מסמך ובו הוראות חדשות שגיבשה המפקחת על הביטוח באוצר, נועד לשים סוף להתעמרות של חברות הביטוח בחולים סיעודיים. הן תידרשנה להסתמך על הבדיקות של הביטוח הלאומי ולא תוכלנה לערער על קביעתו
יאיר גליק 02.04.2017
הביטוח הלאומי. צילום: יונתן סינדל | פלאש 90 רבים הם הסיפורים על חולים סיעודיים שניסו לקבל את המגיע להם מחברות הביטוח ונדחו בתואנות שונות. מתחילת השנה הבאה (2018) תפסיקו לשמוע את הסיפורים הללו. אם כי, ייתכן שתשמעו סיפורים אחרים.
האוצר פרסם בסוף השבוע האחרון הוראות חדשות שישנו לחלוטין את הדרך בה חברות הביטוח בודקים למי מגיע פיצוי בגין מצב סיעודי. הסעיף המהותי והמשמעותי בתקנות החדשות קובע כי חברות הביטוח יצטרכו להסתמך על הבדיקות של הביטוח הלאומי.
אותן בדיקות ש"זכו" וזוכות לביקורת ציבורית נוקבת, וקובעות את מצבו הסיעודי של המבוטח. ההוראות החדשות קובעות כי במידה ויש מידע בביטוח הלאומי, לא תוכלנה חברות הביטוח לשלוח בודק מטעמן שיוודא שהמבוטח אכן סיעודי.
לכאורה יש היגיון רב בתקנה הזו. שכן כיום מי שעורך את הבדיקות מטעם חברות הביטוח הן חברות פרטיות חיצוניות שמקבלות תשלום מחברות הביטוח. ההיגיון אומר שגם אם הן תהיינה הכי אובייקטיביות, יקשה עליהן לנשוך את היד שמאכילה אותן.
המעניין הוא כי גם במקרה בו החליט הביטוח הלאומי שהחולה הסיעודי אינו זכאי לקצבה בשל שהכנסתו עולה על הקבוע בחוק הסיעוד, חברת הביטוח לא תוכל לערער על הקביעה כי מדובר בחולה סיעודי ותידרש לשלם לו את הגמלה הקבועה בפוליסת הביטוח הסיעודי שלו.
תקנות נוספות מתייחסות ל"חקירות" שעורכות חברות הביטוח ול"טרטור" האופייני במקרה של תביעה סיעודית. לחוקרים ייאסר להתחזות ויהיה עליהם להודיע למבוטח שהם באים לבדוק את מצבו הסיעודי. למבוטח תישמר הזכות לפנות לגוף חיצוני שיעריך את מצבו הרפואי ויקבע במקרה של מחלוקת עם חברת הביטוח.
