נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי טיפלה בשנת 2018 ביותר מ-12 אלף פניות • על קופת חולים לאומית יש הכי הרבה תלונות בחלוקה לנפש – מאוחדת עם הכי פחות • ב-48.5 אחוזים מכלל התלונות האינטרס של המטופל נשמר והבעיה באה אל פתרונה
דוד שלומוביץ 28.01.2020
מאוחדת הכי פחות תלונות לנפש | צילום: ביזנעס יש לכם תלונה על קופות החולים? רק שליש מכם צודקים אולם יש מי שמקשיב לכולן. בשנת 2018 טיפלה נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ביותר מ-12 אלף פניות, מתוכן כ-6.8 אלף פניות, שהתייחסו לקבלת שירותי בריאות, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. 32.3% מהתלונות נמצאו מוצדקות. (בשנת 2017 רק כ-27% מהתלונות היו מוצדקות).
נציבות הקבילות טיפלה גם, ביותר מ-5 אלף השגות, דהיינו, תלונות על בקשות שעניינן, מעבר בין קופות החולים שלא במועדים הקבועים בחוק, או ביטולן של בקשות מעבר.
בנציבות אומרים, כי אחוז הקבילות שבהן אינטרס המבוטח מומש, והבעיה בתלונה באה על פתרונה, גבוה עוד יותר ואף עלה ועומד על 48.5% מתוך כלל הקבילות (לעומת 45.1% בשנת 2017). אחוז גבוה זה מלמד, כי הפניה אל הנציבות מאפשרת מימוש הזכויות הביטוחיות של המבוטחים, אשר נדחו בתחילה על ידי קופות החולים.
נתונים אלו עולים, מתוך דוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. על הדוח חתומה עו"ד נילי חיון דיקמן שבימים אלו סוגרת שנה בתפקידה, כנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות.
הנציבות היא גוף ייחודי, המהווה כתובת לכל תושב ומטופל, בכל מחלוקת שלו עם קופת החולים, ביחס ליישום הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הנציבות הוקמה מכוח הוראה מפורשת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וייחודה הוא בכך שהיא מהווה כתובת אחת מקצועית, לבירור מחלוקות פרטניות, ביחס להיקף ויישום סל שירותי הבריאות. כך שאם חשבתם שאין לכם למי לפנות, בכל הקשור לתלונות על קופות החולים, מתברר שיש ומדובר בגוף פעיל שבא לעבוד.
מהדוח עולה כי מבין קופות החולים, קופת חולים לאומית, היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר, אחריה קופת חולים מכבי וקופת חולים כללית. סוגרת את הרשימה קופת חולים מאוחדת שהיא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר.
קופת חולים לאומית ספגה 377 תלונות, קופת חולים מאוחדת עם 528 תלונות, קופת חולים מכבי 1,061 וקופת חולים כללית עם 2,088 תלונות. אולם כאמור, הבדיקה הנכונה של התלונות היא ביחס לנפש כאשר ניתן משקל למגדר, הרכב הגילאים – לתינוקות וקשישים, ניתן משקל של יותר מנפש אחת, ולפיזור הגיאוגרפי של המבוטחים, המעניק משקל נוסף למבוטחים מהפריפריה.
בנציבות מוסיפים, כי במספר התלונות המוצדקות קופת חולים מכבי נמצאת במקום הראשון, לאחריה מאוחדת, כללית וקופת חולים לאומית, עם מספר התלונות המוצדקות הנמוך ביותר. ראוי לציין שבטווח של שלוש שנים, כמות התלונות המוצדקות בקופות החולים מאוחדת ולאומית, נמצאת במגמת ירידה, לעומת מכבי וכללית, הנמצאות באותו טווח, או אפילו בעלייה קטנה.
עיקר התלונות של המבוטחים, נוגעות בתחומי הטיפולים, התרופות ובעיקר הבדיקות. בנציבות מסבירים כי כ-60% מהתלונות, עוסקות בסל השירותים, המכיל בתוכו את עיקרי השירותים למבוטחים. בסל השירותים יש בנוסף, גם תלונות על אשפוזים, אביזרים רפואיים ומעט תלונות על תשלומים ודמי השתתפות.
עו"ד נילי חיון דיקמן נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות: "תפקידה הראשון והחשוב ביותר של הנציבות, הוא לתת למטופלים אלו מענה מקצועי ומדויק ולהבטיח מיצוי הזכויות של המטופל במסגרת החוק. כדי למלא תפקיד זה בצורה מעולה, וכדי להגביר את אמון המטופלים בפנייה אליה, שמתי לי למטרה לשמר ולשפר עוד את מערכת הטיפול בקבילות, כך שתהיה מערכת יעילה ואיכותית, יחד עם שימור ושיפור היכולות והכלים המקצועיים של עובדי הנציבות.
"לקראת תום שנתי הראשונה בתפקיד חשוב זה, אני רוצה להודות לשר הבריאות הרב יעקב ליצמן, למנכ"ל משרד הבריאות מר משה בר-סימן טוב, ולראש חטיבת רגולציה מר מוריס דורפמן, על התמיכה הבלתי מסויגת שהם נותנים לי במילוי תפקידי, על האמון הרב, ועל מתן המשאבים הדרושים לנציבות להצלחה בשליחותה המיוחדת".
שר הבריאות, ח"כ יעקב ליצמן: "כשר הבריאות שמתי לי כיעד, לפתוח את המשרד בפני הציבור לפניות ובקשות בתחומים שונים, ולנציבות קבילות הציבור, חלק חשוב בפעילות זו. אני נותן את מלוא הגיבוי לנציבות קבילות הציבור, שהינה גוף מקצועי, בעלת ידע רב ובעלת ראייה מקצועית רוחבית בתוך משרד הבריאות. הצלחתה של הנציבות בהבטחת מימוש הזכות הבסיסית לבריאות, וקידום בריאות של כלל אוכלוסיית ישראל, היא הצלחה של מערכת הבריאות כולה".
