היועמ”ש: גם בי”ח שיקומי אמור להיות מכוסה בפוליסת בריאות

היועמ”שית הגישה לבימ”ש העליון ערעור על החלטת המחוזי שפסק כי מגדל לא תשלם פיצוי למבוטחת ששוקמה בבית לוינשטיין, משום שבפוליסה שלה לא נכלל בי”ח שיקומי מעין זה בהגדרה של ‘בית חולים’ | היועמש”ית טוענת: לא ניתן להפעיל סייג שכזה בהבלעה שהמבוטח הסביר לא יבחין בו בגלוי | עמדתה עשויה להשליך על כל מי שחתמו על פוליסות ביטוח – בכל חברות הביטוח – עד ליום 1.5.21, אז נכנסה רפורמת הביטוח לתאונות אישיות לתוקף וכוללת בי”ח שיקומי באופן מוצהר בפוליסות השונות ללא יכולת ערעור

בית החולים השיקומי לוינשטיין | צילום: יח"צ

היועצת המשפטית לממשלה הגישה את עמדתה לבית המשפט העליון בבקשת רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי בתל אביב, במסגרתה אושר ניהול תובענה כייצוגית נגד חברת הביטוח מגדל, בגין אי תשלום פיצוי למבוטחי החברה במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, עבור ימי אשפוז בבית החולים בית לוינשטיין.  

בעמדת היועצת המשפטית לממשלה שהוגשה לבית המשפט העליון צוין, כי “הסוגיה המונחת לפני בית משפט נכבד זה מעלה שאלה מתחום הביטוח, אשר להכרעה בה עשויות להיות השלכות רוחב על עולם הביטוח בכלל, וביטוח התאונות האישיות בפרט. סוגיה זו מדגישה את האחריות המוטלת על חברות הביטוח כלפי המבוטח, החל משלב ניסוח פוליסת הביטוח, דרך הבהרת תנאיה וסייגיה למבוטח וכלה בפיצויו בעת התרחשות מקרה ביטוח”.

המדובר במבוטחת, אשר פנתה לחברת הביטוח “מגדל” שבה היא מבוטחת  וביקשה לפצותה בגין ימי אשפוז עקב תאונה, תחילה בבית החולים “אסף הרופא” ולאחר מכן בבית החולים השיקומי “בית לוינשטיין”. בקשתה של המבוטחת אושרה לקבלת תגמולי ביטוח בגין ימי אשפוז ב”אסף הרופא”, אך סורבה בגין האשפוז ב”בית לוינשטיין”, בטענה כי הוא אינו עונה על ההגדרה של “בית חולים” המופיע בפוליסה. המבוטחת הגישה לבית המשפט המחוזי בת”א בקשה לאישור ניהול תובענה כייצוגית נגד חברת הביטוח מגדל, זאת בשם כלל מבוטחיה של מגדל שרכשו פוליסת ביטוח תאונות אישיות ואשר תביעתם בגין ימי אשפוז בבית חולים שיקומי נדחתה. בקשתה לניהול תובענה כייצוגית אושרה, ומכאן בקשת רשות הערעור לבית המשפט העליון שהגישה חברת הביטוח מגדל.  

בדיון שהתקיים בבית משפט העליון במרץ השנה, התבקשה היועצת המשפטית לממשלה להגיש את עמדתה ביחס לשאלה, האם הגדרת “בית חולים” כ”בית חולים כללי בלבד”, בשונה ממוסד שיקומי, היא בגדר סייג לכיסוי הביטוחי על פי פוליסה של תאונות אישיות, ועל כן נדרש היה להבליטה בהתאם להוראות הדין.

היועצת המשפטית לממשלה סבורה, כי הגדרת ‘בית חולים’ כ”בית חולים כללי בלבד” בפוליסה, במובחן ממוסד שיקומי, מהווה סייג לכיסוי הביטוחי. אשר על כן, היה על חברת מגדל לציין את הסייג לכיסוי הביטוחי באופן ברור ומובלט בעניין אשפוז בבית חולים שיקומי. לעמדת היועצת המשפטית לממשלה, חברת הביטוח אינה יכולה להתנער מחובות כלפי מבוטחיה, בהתבסס על סייג שמוחבא בין תנאי הפוליסה ואינו מובלט בהתאם להוראות הדין כך שלמבוטח  אין אפשרות ממשית להבחין בו.

לעמדת היועצת המשפטית לממשלה, “עיקר יעודה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות היא הענקת כיסוי ביטוחי בקרות התאונה, לרבות בעבור ימי אשפוז. על המבוטחת חלה חובה להגדיר באופן ברור את היקף הכיסוי והסייגים לו בפוליסה, באופן שאינו נתון לפרשנות, ולהבהיר למבוטח את גדרי הפוליסה בטרם התקשרותו בחוזה ביטוח. הסייג צריך להיות מובלט באופן ברור, בהתאם לדרישות הדין והאסדרה, ולא להיבלע בין ‘האותיות הקטנות’ של הפוליסה. כך, מבוטח יכול לבחון את היקף הכיסוי המוצע בפוליסה והסייגים לו, ולבחור את הפוליסה המתאימה ביותר לצרכיו וציפיותיו”.

 

כאמור, לעמדת היועצת המשפטית לממשלה, הגדרת המונח “בית חולים” בפוליסה, באופן שכולל “בית חולים כללי” אך אינו כולל בית חולים שיקומי, נוסחה באופן לא ברור למבוטח סביר והחרגת אשפוז שיקומי המשכי לאשפוז כללי היא החרגה משמעותית מהכיסוי הביטוחי, אשר מצמצמת את זכאותו של המבוטח לפיצוי, בניגוד לציפייתו הסבירה במעמד ההתקשרות בחוזה ביטוח. כמו כן, היה על חברת הביטוח מגדל להבליט את הסייג בהתאם להוראות חוק חוזה ביטוח, ומשלא עשתה כן, אין היא יכולה להתנער מחבותה.

יודגש, כי ביום 1.5.2021 נכנסה לתוקפה רפורמה בביטוח תאונות אישיות, במסגרתה, נאסרה החרגה של אשפוז שיקומי מהכיסוי הביטוחי. לכן, העמדה רלוונטית למבוטחי מגדל שהצטרפו לפוליסת ביטוח תאונות אישיות לפני תאריך זה, ולמבוטחים של חברות ביטוח אחרות, אשר נוסח הפוליסות שלהן בעניין זה זהה לנוסח הפוליסה של מגדל. 

העמדה הוגשה ע”י עו”ד מלי אומיד ברגר מהמחלקה האזרחית בפרקליטות המדינה לאחר שגובשה בשיתוף עם מחלקת ייעוץ וחקיקה (משפט אזרחי) במשרד המשפטים, משרד הבריאות ורשות שוק ההון.

מומלץ עבורך

כתיבת תגובה