רפורמה לרפורמה בשוק הביטוחים הרפואיים

הממונה על רשות ההון יערוך רפורמה מקיפה לרפורמה שנערכה על ידי קודמתו • טענה כי כל הרפורמה נערכה רק לטובת הצגת נתונים טובים יותר בהשקעה הלאומית לבריאות

משה ברקת | צילומסך: מתוך עמוד היוטיוב של 'עדיף תקשורת' עורכת הכנס

לאחר שלוש שנים מיישום הרפורמה המקיפה בביטוחי הבריאות הפרטיים, יו”ר רשות ההון והביטוח דר. משה ברקת מרמז על קיצה.

הרפורמה שנכנסה לתוקף כבר לפני שלוש שנים, נערכה בעקבות מספר בעיות שרשות שוק ההון והביטוחים במשרד האוצר, שהייתה אז בראשות דורית סלינגר, בחנה והגיעה למסקנה שיש לפתרן בעזרת הרפורמה המקיפה.

250/200 סייד בר + קובייה

הרפורמה כללה, בין היתר, פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים פרטיים, שלא כל חברה תציע כיסויים רפואיים אחרים ולא ניתן יהיה להשוות ביניהן; הגבלת שינוי תחולת הפוליסה לשנתיים בלבד, כאשר ניתן לשנות את המחירים בהתאם להתקדמויות הרפואיות או לחילופין יוכל המבוטח לבטל את הפוליסה, ולא כפי שהיה לפני כן, שהמבוטחים יכלו להישאר באותו המחיר, דבר שהעלה את הסיכון של חברות הביטוח ובהתאם את המחיר; פיצול בין כיסויים בביטוח הבריאות למניעת כפל ביטוחי שהותיר בידי חברות הביטוח את רוב הכסף ששולם להם על ידי המבוטחים, מאחר והיה להם כיסוי ביטוחי נוסף, פרטי או שב”ן ועוד.

בעקבות הרפורמה המקיפה הזו חברות הביטוח נאלצו בשנים האחרונות לעמוד באחידות הכיסויים הביטוחיים כפי ה’פוליסה התקנית’ שפרסמה רשות שוק ההון, ללא היתר לבטח נושאים נוספים שאינם כלולים.

במצב הנוכחי, הדבר הגביל מאוד את השוק החופשי לענות לדרישות ביטוחיות מתחדשות ופגע במבוטחים מסוימים. די בדוגמא של הזדקקות לניתוח שאינו נמצא בפוליסה התקנית או בסל הציבורי, החולה ייאלץ לשלם הון עתק באופן פרטי. ונשאלת השאלה מדוע לא יוכל לבטח את עצמו מפני זה? לעומת זאת, האם אנו מעוניינים שרק בעלי יכולת כלכלית לתשלום פרמיות גבוהות וחריגות והבנה בסיכונים רפואיים, יזכו לקבל כיסוי ביטוחי? ומצד שלישי, האם איננו מוסיפים לרשימת העניים עוד כאלו שלא יזכו לטיפול רפואי מציל חיים בעזרת הביטוח, כאשר רק העשירים יותר המסוגלים לשלם על רפואה פרטית לא מבוטחת, יזכו לזה?

גם על הטענה שהיו כפל כיסויים ביטוחיים, אנו תוהים מה רע שאדם הנזקק לטיפול יאגם משאבים מכמה מבטחים? הרי אינו משלם על משהו מסוים ועל טיפול ייעודי, כי אם על כיסוי ביטוחי כללי. למי יזיק אם כשהוא מכוסה חלקית על ידי הרפואה הציבורית, יוכל להוסיף באמצעות הביטוח לרופא יותר טוב? חשוב לחדד כי לא ניתן כלל לבטח מה שמכוסה על ידי השירותים הציבוריים.

רפורמה כי צריך לסדר את האקסל

איגור מורי, יו”ר ועדת הבריאות בלשכת סוכני הביטוח בישראל, אומר לביזנעס, כי הרפורמה כלל לא נערכה בשל הטענות שעלו לעיל, אלא מסיבה שונה לחלוטין.

לדבריו, הורתה ולידתה של הרפורמה, הייתה ב’וועדת גרמן’, שהתלוננה על כך שאחוז ההוצאה הפרטית מההוצאה הלאומית לבריאות, גבוהה מידי. על כן, במקום להעלות את ההוצאה הציבורית לבריאות, הקטינו את ההוצאה הפרטית וכך האחוז ירד ביחס לציבורית.

הוא אומר לנו שאת האזרח לא מעניין הנתונים שכלכלן כזה או אחר יציג בעולם כיצד מתחלקת ההוצאה הלאומית לבריאות. האזרח רוצה לקבל את השירות שהוא מבקש, לא לראות אקסל מסודר.

בנוגע לטענות עצמן, אומר לנו מורי, כי אינו מבין את הפטרנליזם העומד בבסיס הטענות שהציבור אינו מבין דיו את מהות הפוליסות ותחולתן, ולכן יש לייצר פוליסה אחידה. הוא שואל אותנו, “הם באמת חושבים שהציבור טיפש?”.

“בברית המועצות” מוסיף לנו איגור בציניות ובמבטא רוסי “היו רק שלושה סוגי רכבים. בארה”ב לעומת זאת היו עשרה. לא ראיתי את האמריקאים רצים לרוסיה כי יש שם משהו אחיד. ומה אם אני זקוק למוצר אחר ולא למוצר האחיד?”.

Inner article

 

איגור מורי | צילום: סיגל אשכול

את נושא המחיר והגבלתו, תוקף מורי הרבה יותר בחומרה. לטענתו, האקטוארים של חברות הביטוח שתמחרו בעבר את פרמיות הביטוח, שגו באופן מוחלט, כאשר לא לקחו בחשבון את ההתקדמות הטכנולוגית והמחקרית. לדוגמא, הוא מציג לנו את ביטוחי התרופות. אם בעבר היו מתמחרים ביטוח תרופות, בסכום מסויים, היום עם התפתחות והתווספות תרופות חדשות, מי שיגבה פרמיה במחיר כזה, יפסיד. אולם החברות נאלצות לספוג את זה, כחלק מהסיכונים שלהם

“לא ייתכן, שהם מחויבים למחיר מוגבל, ויהיו כבולים לפוליסות לנצח ויאלצו לספוג את עליות המחירים”.

לדבריו, אחת הטענות שעלו בעבר ברשות שוק ההון, שחברות הביטוח גובות כעשרה מיליארד שקלים בשנה, ומשלמות בפרמיות ופיצויים רק שלושה מיליארד. הוא אומר לנו, כי את שבעת המיליארד הנותרים, שילמו כבר החברות בריבית דריבית בשנים הבאות. “ברור”, אומר איגור, “שחברת ביטוח היא חברה מסחרית המעוניינת להרוויח. לכן יושבים אקטוארים ובודקים את רמת הסיכון בכל פוליסה וקובעים מחירה בהתאם. זה הצורך של הציבור, לקבל מחיר ברור וקבוע שלא ישתנה בעתיד, בידיעה שהחברה לוקחת את הסיכון”.

בנוגע לפער בין העניים לעשירים, שואל אותנו איגור בגיחוך, האם מכיוון שיש אנשים שנפטרים בגיל חמישים, נשקול לקצר את חיי כל השאר לצמצום פערים…

יש דברים שללא ספק צריך לשנות

כך או כך, בכנס של סוכני הביטוח השבוע, הכריז יו”ר רשות שוק ההון משה ברקת, שהחליף את סלינגר, כי הוא שוקל לבטל את הרפורמה או את חלקה, באופן שתינתן אפשרות לאנשים לבחון את הכיסויים הביטוחיים שהם מעוניינים בהם ולשלם מחירים גבוהים יותר עבורם.

בדבריו אמר הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, “אני מציע להסתכל למציאות בעיניים. אולי לא בקדנציה שלי, אולי אפילו לא בקדנציה של מי שבא אחראי, אבל אני מעריך שבסביבה של תשומות רפואיות הולכות ועולות, אי אפשר יהיה להימנע לעד מייקור הפרמיות, ואולי אפילו בצורה משמעותית, עם תלות או בלי תלות בגיל.

“ואני מציב מראה ושואל – האם שוב נזרוק אנשים מהביטוח בגיל מבוגר יותר? האם הביטוח יהיה יקר להם מדי לשלם? האם ביטוח ארוך טווח בו יש הגנה חוזית למבוטח מעליית מחיר אינו מוצר בטוח יותר? אין לי תשובות מגובשות כרגע, אבל אנחנו נצטרך לעשות את החשיבה הזאת”.

ברקת ציין כי חלפו שלוש שנים מאז רפורמת הבריאות והחלת פוליסות הבריאות החדשה. והשאלה המתבקשת היא “האם השתפר מצבו של הציבור? האם נעשו הדברים הנכונים או שזה עלה לנו בבריאות?”.

בין השאר הציג ברקת רשימת נושאים שהוא בודק בנושא. האם המבוטח מקבל את הכיסוי עליו הוא משלם. המבוטח חתם חוזה, האם מקבל את מה ששילם עליו; באיזו מידה המבוטח מקבל את הכיסוי שהוא צריך. בחירת רופא מנתח, טיפולים חדשניים, בדיקות, תרופות מתקדמות וכדומה; מה הפער בין הכיסוי שהוא חתם עליו, לבין הכיסוי בפועל; האם תחת תקציב נתון ומוגבל, יש לו רמת כיסוי אופטימלית; והאם הביטוח הוגן, מובן ונגיש.

“אני מנסה לקדם שיח רחב”, אמר ברקת, “כדי שניתן לציבור תשובות אחראיות שיבהירו לציבור מה הוא יכול לצפות מהמערכת הציבורית ומה תפקידו של הביטוח הפרטי. אני בעד שאלות נוקבות ותשובות שמסתכלות למציאות בפרצוף ומתמודדות עם ההשלכות. אם נבין באמת את ההשלכות אולי נתחיל לחשוב שוב על תזות כאלה ואחרות. תזות שמגבילות היצע שירותים רפואיים על חשבון בריאותם וחייהם של אנשים. תזות שמניחות שיהיה כיס שמשלם, מבלי להבין שלכל כיס יש גבול, לכיס של המערכת הציבורית יש גבול, אבל גם לכיס של המבוטח הפרטי יש גבול וגם לכיס של המבטח יש גבול”.

הממונה על שוק ההון הוסיף כי ברשות בוחנים את לקחי הרפורמה בביטוח שנעשתה לפני כשלוש שנים. “היו בה ללא ספק מוטיבים חיוביים: היכולת לפרק את המוצר הביטוחי, מחליפי ניתוח, טיפולים וניתוח מניעתי, שתלים בניתוח, ללא תקרות ועוד. אבל יש דברים שללא ספק צריך לשנות, לתקן ולשפר”.

דר. ברקת פירט בדבריו את השינויים הנדרשים: “הרחבת האפשרות לבחירת מנתח והרחבת רשימת הרופאים, הרחבת הגדרות שונות, כמו במחלות קשות, תרופות ניסיוניות ועוד. החזרת ההרחבות וכתבי השירות, שחלקם נתן פתרון למי שאין לו פתרון חיתומי או אחר ועוד”.

בהמשך הוא הציג את העובדה, שכבר עכשיו התחיל לנגוס בשלמות הרפורמה. “בכלל, אנחנו הראינו בשנה החולפת שהפוליסה האחידה כבר לא תהיה אחידה ונמשיך בכך. אישרנו לשווק מחליפי ניתוח כהשלמה למוצרים קיימים, השקנו ביטוח ניתוחים מוזל עם השתתפות עצמית, ועוד נמשיך לייצר אלטרנטיבות למי שצריך ומעוניין בכך”.

איננו יודעים האם השינויים הקואליציוניים הצפויים, והתחזקות הכוח הסוציאליסטי בכנסת, יאפשרו לברקת לערוך את המהפכה שהוא מקווה, אולם נראה כי יש בדבריו נושאים המוכרחים לבוא אל תיקונם.

Inner 620/130

מומלץ עבורך

כתיבת תגובה