רפורמת ביטוחי הבריאות: ביקורת שגויה מהיסוד

בזמן שהקולות נגד התיקון התקנות הולכים וגוברים, סבורה שירה שבקס כי התקנות החדשות מיטיבות עם המבוטחים – ואפילו עם הסוכנים: “מתייעצים בקבוצות וואטסאפ על סוגיות של חיים ומוות, מבוטחים מוחרגים מכיסוי בגלל תרופות מניעה, הזכויות לא ממומשות מחוסר ידע”

רופא | צילום אילוסרטציה: Bacho, שאטרסטוק

תזכיר החוק שפרסם משרד האוצר הוא הדבר הטוב ביותר שיכל לקרות לענף הביטוח. מתן ההוראה כי על כל בעל רישיון לעבור התמקצעות והתמחות בנושא הביטוחי בו הוא עוסק לא באה לכרות את הענף, אלא ההיפך הוא הנכון, דווקא הוא זה שמצדיק את הקיום והצורך בסוכן ביטוח אישי.

בעידן שבו חברות הביטוח עושות כל שביכולתן כדי לשווק לציבור כמה שיותר ביטוחים ישירים, ולמעשה נותנות לצרכן לעשות בעצמו את כל הטעויות האפשריות שימנעו בעתיד את מימוש פוליסת הביטוח (בשל החרגה, חוסר כיסוי, השתתפות עצמית גבוהה, הצהרה חסרה ושלל טעויות נפוצות אחרות), דווקא מומחיותו של הסוכן הוא זה שמייחד את שירותיו.

מקומו של סוכן הביטוח הוא לא בלהיות מוכרן של פוליסות, אלא בליווי האישי של המבוטח. מקרים נקודתיים של שיווק אגרסיבי בתמורה לעמלות הפכו את הענף כולו לכזה הסובל מתדמית שלילית. תדמית שהובילה את הרגולטור לנקוט בשורה ארוכה של צעדים והגבלות שבפועל לא הטיבו עם הענף, ובמקרים רבים אפילו עם הצרכן, וזאת רק כדי להוכיח שסוף סוף נעשו דברים חיוביים בענף הביטוח.

פעולות הרגולטור להגבלת העוסקים בתחום לא נעצרים גם היום. אחת לתקופה מתפרסמת טיוטת תיקון חדשה של הפיקוח, שמהותה הגבלת סוכני הביטוח בפעילותם. שלל ההגבלות במצטבר הפכו זה מכבר את כדאיות ההשקעה והעיסוק בתחום לשחוקים בעליל.  במקביל, גם ההתפתחות הדיגיטלית והטכנולוגית בשנים האחרונות הפכה את תהליך הרכישה והחיתום לנגיש בקליק.

השילוב בין הדיגיטציה שעבר ענף הביטוח להיעדר יכולת התמרון של הסוכנים, יצר לחברות הביטוח הזדמנות לחזק את מערך שיווק הביטוח הישיר, כאשר הנפגעים העיקריים מהמהלך הם הצרכנים עצמם. בתמורה לפוליסה הנמכרת בפריה “מוזלת” בשקלים בודדים, רוכש המבוטח לעתים שמכסה הכל חוץ מהצורה האמיתי שלו אישית.

אני מבינה את הסוכנים שזועמים על התקנות החדשות שמתנות את מכירת ביטוח הבריאות בהתמקצעות בנושא, מאחר והם כבר התרגלו לכך שהרגולטור נוקט בכל האמצעים העומדים בפניו על מנת להצר את צעדיהם. אבל הפעם זה שונה, וזה הכרחי.

הפעם לשם שינוי, התקנות דווקא נותנות לסוכן ערך מוסף. כך לדוגמה, מטיוטת התקנות עולה כי הן לא יחולו על חברות הביטוח בעצמן, בשל היותן יצרניות המוצר. עובדה זו עוררה את זעמם של סוכנים רבים, תוך שהם מפספסים את המשמעות הקריטית של סעיף זה: ידע כל צרכן ביטוח שברכישת ביטוח ישיר הוא מתעסק עם איש שיווק חסר כל ידע בסיסי בתחום הבריאות, בעוד לסוכן הביטוח המומחה כל הידע הדרוש להבטחת הכיסוי הבריאותי המקיף ביותר.

מרופאים בהסדר ועד להצהרת בריאות

על מנת להבין עד כמה הביקורת על התקנות החדשות לא במקומה, אשתמש במקרים אמיתיים שהגיעו השבועי לפתחה של סוכנות הביטוח “הירשוביץ פתרונות”. כידוע, ככל שגיל המבוטח עולה, כך גם עולה הסיכוי לכך שהוא יחלה במגוון מחלות רקע – ומהסיבה הזו נוטלים המבוגרים מגוון תרופות שנועדו למנוע תחלואה פוטנציאלית, ולא לטפל במחלה קיימת.

מחלת הסוכרת היא אחת המחלות היותר נפוצות בגיל המתקדם, ומשכך נוהגים רופאי המשפחה להורות למבוגרים רבים ליטול תרופות הניתנות בדרך כלל כטיפול למחלת הסוכרת. מדובר בטיפול תרופתי מניעתי שנועד אך ורק למנוע את התפתחות המחלה בקרב המבוטח, בזמן שהוא לא סובל או מאובחן כחולה במחלה כלל. השבוע כאמור, הגיע אליי מבוטח כזה וביקש שאבחן לעומק את הפוליסה שלו ואת התאמת הכיסויים לצרכיו העדכניים. מתברר שחברת הביטוח ראתה בהצהרת הבריאות כי הוא נוטל באופן קבוע תרופה המיועדת לטיפול בסוכרת וכתוצאה מכך “קבעה” כי המבוטח חולה סוכרת. מדובר בטעות טכנית שעשויה לעלות ביוקר למבוטח, שברוב המקרים הפוליסה לא יכסה לו כל מקרה ביטוחי שקשור למחלה הזו – בנוסף לתשלום פרמיה גבוהה משמעותית מהמחיר הריאלי בשוק.

במקרים אחרים, מדובר בחוסר ידע והיכרות עם ההיסטוריה הביטוחית. דוגמה לכך ניתן לקחת מתחום הפוריות. פוליסות ביטוח הבריאות החדשות לא כוללות כיסוי לטיפולי הפריית מבחנה, אך בחלק מהפוליסות הישנות הטיפולים מכוסים. סוכני ביטוח שלא עברו התמקצעות נכונה לא מודעים לכך ולא קוראים את תנאי הפוליסה המקורית ומונעים ממבוטחיהם את מימוש את הזכויות הבסיסיות שלהם.

Inner article

אני נתקלת במקרים של איתור מידע בסיסי על סיטואציות רפואיות בהתכתבות בקבוצות וואטסאפ. זו תעודת עניות לענף. טוב עשה הרגולטור כשביקש לדרוש מאיתנו את המובן מאליו – להיות שם בשביל המבוטחים שלנו ולדאוג להם היכן שהם לא יודעים לדאוג לעצמם.

התקנות שעוררו סערה

כזכור, בחודש האחרון פרסם משרד האוצר תזכיר חוק המוסיף את ענף ביטוח בריאות לרישיון סוכן ביטוח. לפי התזכיר, “ענף ביטוח בריאות” יוגדר כ”עיסוק בתיווך בביטוח מפני תאונות אישיות ובביטוח מפני מחלות ואשפוז”, מתוך מטרה לייחד את ענף ביטוח הבריאות על כל סוגי מוצריו, ברישיונו של סוכן הביטוח, כך שהוא לא יהיה מוצר כללי נוסף ששיווקו לא כרוך בהתמחות בתחום.

בדברי ההסבר להצעה כתוב, כי “מטרת השינוי המוצע היא לייצר מומחיות ייחודית ומקצועיות לסוכן ביטוח המבקש לשווק מוצרי בריאות, כך שבסופו של דבר המבוטח יצטרף למוצר ביטוחי אשר מתאים לצרכיו ולטעמיו”.

בדברי ההסבר נכתב עוד, כי “חשיבות הביטוח הפרטי היא בשירותי הבריאות שאינן ניתנים ברבדים אלה, לדוגמה, ביטוח מסוג תרופות שאינן בסל הבריאות יכול להציל חיים בקרות מקרה ביטוח של צורך בתרופה, כך גם השתלות וניתוחים בחו”ל”.

בהתאם לכך, מסבירים מנסחי ההצעה, “לידע הרחב הנדרש מסוכן ביטוח חשיבות רבה בהליך השיווק של מוצרי הבריאות. התאמת הביטוח לצרכיו האישיים של המועמד לביטוח תוך ניתוח כיסויי הפוליסה וחריגיה הינה חלק בלתי נפרד מהליך השיווק וההצטרפות לביטוח ומחייב הבנה מלאה במוצרי הבריאות המגוונים”.

הטיוטה כאמור, עוררה תגובות נזעמות בקרב חלקים רבים בענף. אך אם נתעלם לרגע מהקשיים האחרים שהרגולטור מטיל על העוסקים בתחום ונתייחס לסוגיה באופן אובייקטיבי, אינני רואה סיבה להתנגד להצעה. ההיפך הוא הנכון, זה היתרון של הסוכנים מול מוכרני הביטוח המועסקים בחברות השונות ואינם שמים את האינטרס של המבוטח לפני האינטרסים של החברה.

הכותבת היא מנהלת מחלקת ביטוח חיים, פנסיה ובריאות ב’הירשוביץ פתרונות’

מומלץ עבורך

כתיבת תגובה