האוצר אישר לחברות הביטוח למכור פוליסה שמטעה מבוטחים

כך טוען ד"ר אודי פרישמן, מומחה לבריאות ולביטוח. לדבריו, בפיקוח על הבנקים לא עשו שיעורי בית ולא הבינו שהקריטריונים החדשים בפוליסות למחלות קשות, יגרמו לחולי לב רבים לאבד את הפיצוי שמגיע להם

התקף לב. אילוסטרציה. צילום: Twinsterphoto | שאטרסטוק

המפקחת על הביטוח במשרד האוצר אישרה לפני מספר שבועות שיווק פוליסות בריאות חדשות, אשר לדברי ד"ר אודי פרישמן  – מומחה לבריאות וביטוח – מרוקנות מתוכן את ההבטחה לפיצוי כספי למבוטחים במקרה של התקף לב.

לדברי פרישמן, הפוליסות החדשות מגדירות כ'התקף לב', רק את האירועים הקשים ביותר, אשר גורמים לנכות צמיתה למבוטחים. ההגדרה החדשה מוציאה מחוץ למשוואה למעלה מ-50% מאירועי הלב שאינם מסתיימים במוות.

"היות ורוב הפיצויים למבוטחים במסגרת פוליסות בריאות ניתנים לחולי סרטן ולחולי לב, שהן המחלות הנפוצות ביותר בציבור הישראלי, מדובר בשינוי שיחסוך כספים רבים לחברות הביטוח בעתיד", אומר פרישמן.

"למעשה, כל מי שרוכש היום פוליסת ביטוח בריאות חדשה, המבטיחה במסגרתה פיצוי על מחלה קשה מתוך רשימה סגורה ומוסכמת, עלול לחשוב שבמקרה וילקה בעתיד בליבו, הוא צפוי לקבל פיצוי של 100-200 אלף שקלים – תלוי בסוג הפוליסה – אך בעצם, רוב הסיכויים שחברות הביטוח ינסו לחמוק מפיצוי כלשהו. ולכן זוהי למעשה, הטעיה רחבה של הציבור" מוסיף פרישמן.

השינוי לא ישפיע על מי שרכש פוליסות בעבר, אלא רק על מי שירכוש ביטוח בריאות מעתה ואילך. "אני בטוח ששינוי ההגדרה של התקפי לב בפוליסה לא נבע ממניעים זרים של האוצר, אלא מחוסר הבנה בתחום הביטוח והבריאות בקרב מי שאישר את הפוליסות", מחדד פרישמן את ביקורתו.

לדבריו, קבלת השינוי מכשירה למעשה מכירת מוצרי ביטוח ריקים מתוכן וזו בוודאי אינה מטרת המפקחת על הביטוח. פרישמן קורא לסוכני הביטוח להחרים את הפוליסות החדשות, ולא לשווקן עד אשר תשונה בהן הגדרת התקף הלב.

פוליסת מחלות קשות היא אחת הפוליסות החשובות שתעשיית הביטוח הרפואי מציעה ללקוחותיה. לדברי פרישמן, חברות הביטוח מתחרות בינן לבין עצמן לגבי מספר המחלות הקשות שהן מכסות, אבל למעשה שתי המחלות השכיחות הן סרטן והתקף לב.

ד''ר אודי פרישמן
ד"ר אודי פרישמן

כפועל יוצא, עיקר התביעות בפוליסות הללו הן תביעות בגין התקפי לב וסרטן, ולכן קיימת חשיבות רבה לכך ששתי המחלות הללו יכוסו כיסוי אמיתי בפוליסות המוצאות לציבור המבוטחים.

עד לאחרונה, הגדרת הפוליסה להתקף לב כללה את קיומם של גלי Q שמעידים על נזק משמעותי לשריר. בשל התקדמות הטכנולוגיה, התקצר מאוד משך הזמן שחולף מתחילת המִחושים ועד לטיפול בפועל בבית החולים. כתוצאה מכך, הרפואה המודרנית מצליחה למנוע פעמים רבות נזק קשה לשריר הלב.

לכן, במרבית המקרים לא נוצר נזק ללב, וגלי ה-Q לא מופיעים. מה שאומר שמרבית המבוטחים שעברו התקף לב עם נזק לשריר הלב, והפסידו ימי עבודה ונדרשו לשיקום – לא זכו בעבר לקבל מהפוליסה את תגמולי הביטוח.

לפני שנים מעטות, ולאחר תלונות רבות על הבעייתיות בפוליסה, קבע המפקח על הביטוח הגדרות מינימום חדשות, והסיר את הצורך בקיומם של גלי Q על מנת לעמוד בדרישות הפוליסה. אך לאחרונה החליטו באוצר ל"שדרג" שוב את ההגדרה להתקף לב, ולהסתפק הלכה למעשה בקיומם של שני קריטריונים בלבד לצורך קיומו של מקרה הביטוח.

על פניו זה נשמע הטבה משמעותית. אבל, אליה וקוץ בה, אחד משני הקריטריונים צריך להיות עלייה בערכי טרופונין מעל 1 ננוגרם למיליליטר.

לדברי ד"ר פרישמן, טרופונין הוא אנזים שמופרש מתאי שריר הלב כאשר אלה נפגעים כתוצאה מחוסר אספקת דם. רמת הטרופונין הנורמלית אצל אדם היא אפס, כלומר, לא ניתן למצוא את האנזים הזה בקרב אנשים בריאים. רמת טרופונין של 1 ננוגרם למיליליטר היא רמה עצומה שמעידה על הרס מסיבי של שריר הלב.

לדברי ד"ר פרישמן, אין הבדל מהותי בין הגדרת הטרופונין החדשה, לבין גלי ה-Q בהגדרה הישנה שנפסלה. למעשה, ההחלטה החדשה אומללה. ומחזירה את איכות הפוליסות למחלות קשות עשר שנים לאחור.

"אין לי ספק שבפיקוח על הביטוח במשרד האוצר לא התכוונו להרע, הם פשוט לא עשו את שיעורי הבית בצורה מספיק מקצועית, ואולי לא מאוחר מכדי לתקן. לדעתי, כל סוכני הביטוח ששומרים על יושרה, היו צריכים לפתוח במרד במובן החיובי של המילה, ולא להסכים למכור פוליסות למחלות קשות אלא אם תסכים חברת הביטוח לשנות את ההגדרה החדשה", אומר פרישמן.

לדבריו, תפקידו של סוכן ביטוח הוא להילחם עבור המבוטח מול חברת הביטוח, ולמכור רק מוצרי ביטוח אמיתיים, תוך הימנעות ממצגי שווא. "ובכל מקרה צריך תמיד לזכור כי למרות שחברת הביטוח היא הגדולה והיא החזקה, לדחות מוצר ממוצריה אינו סוף פסוק", דברי פרישמן.

כתיבת תגובה