חוקרי חברות הביטוח לא יוכלו להתחזות ל"ידידי" התובע

המפקחת על הביטוח באוצר פרסמה היום (ג) שורה של הוראות חדשות שייקלו על מבוטחים לקבל את הפיצוי שמגיע להם מחברות הביטוח. בין היתר קבעה המפקחת כי חברת ביטוח תברר תביעה של מבוטח גם אם הוא חייב לה כסף

נזקי שריפה. אילוסטרציה. צילום: Ernest R. Prim, שאטרסטוק

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר, דורית סלינגר, קובעת הוראות חדשות לחברות ביטוח. הוראות אלו מגדירות כיצד עליהן לפעול מול מבוטחים המגישים תביעה, בכל תחומי הפעילות, בדגש על ביטוחי סיעוד.

הממונה קובעת הוראות חדשות בעקבות ביקורות שבוצעו בחברות ביטוח, ופניות ציבור שהתקבלו באגף. הביקורות מצאו כי חברות דוחות תביעות של מבוטחים, לאחר ביצוע הערכות תפקוד שאינן משקפות נאמנה את מצב המבוטח. בנוסף, נמצא כי מכתבי הדחייה לא הציגו נימוקים מפורטים כנדרש ובכך פגעו ביכולת של המבוטח לממש את זכויותיו.

להלן ההוראות שפרסמה המפקחת בנושאי סיעוד וביטוח כללי: מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בתכיפות במתן שתן, ובשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, יוכר כזכאי ל-ADL. מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד. הוראות מגבילות לעניין דחיית תביעה עקב טענות של אי גילוי מצד המבוטחים. טענה בה משתמשות רבות מחברות הביטוח. חובת משלוח הודעות דחייה מנומקות ומפורטות בעת דחיית תביעה, תוך התייחסות למכלול המסמכים, לחוות הדעת ולממצאי החקירה. הוראות לעניין שימוש בחקירות לצורך בירור ויישוב תביעה. בהם גם איסור התחזות מצד חוקר, איסור התניית שכר טרחה בתוצאות החקירה, חובת גילוי ממצאי חקירה בפני התובע ועוד. מתן זכות בחירה למבוטח או צד ג' לשלוח ולקבל הודעות מחברת הביטוח בכל דרך, ולא רק באמצעות הדואר. חובת חברת ביטוח לברר תביעה גם במקרה שיש למבוטח חוב כלפיה.

כתיבת תגובה